Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных, обратившегося в ООО «Мастер Дент г.Тюмень» на обработку
персональных данных
Я,_____________________ Паспорт гражданина РФ №_________ Выдан ______________ Регион
__________, проживающего по адресу: в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое
согласие на обработку ООО «Мастер Дент г.Тюмень», г.Тюмень, ул.Малыгина, д.14/2 (далее –
Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и
место рождения, пол, гражданство, место жительства, в том числе сведения о регистрации по месту
жительства, месту проживания, место работы, социальное положение (статус), реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование и код
подразделения органа выдавшего документ), реквизиты полисов медицинского страхования,
страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), сведения
об оказанной медицинской помощи, сведения о мерах социальной поддержки, данные о состоянии
здоровья, в том числе, содержащие врачебную тайну в целях:
- установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, медико
– профилактических целях при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом,
профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с
законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну;
- защиты моих прав на получение качественной медицинской помощи;
- осуществления контроля качества оказанных мне медицинских услуг, проведения медико-
профилактических мероприятий;
- оплаты оказанных по программе добровольного медицинского страхования медицинских услуг;
- ведения учета оказанной медицинской помощи;
- формирования медицинских статистических данных в формах медико-статистического
наблюдения;
- обеспечения соблюдения законов Российской Федерации и иных нормативных правовых актов
Российской Федерации.
Предоставляю Оператору право осуществлять при обработке моих персональных данных все
действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием
средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая
сбор, запись, систематизацию, накопления, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, представление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в
информационные хранилища (электронную базу данных, списки, реестры, регистры), а также
учетные и отчетные формы в электронном и бумажном исполнении.
Оператор вправе осуществлять обработку моих персональных данных централизованно в Единой
государственной системе в сфере здравоохранения, отраслевой информационной системе
здравоохранения Тюменской области.
Оператор имеет право получать и передавать мои персональные данные, в том числе
содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, с использованием средств автоматизации и
без использования таких средств, на материальных носителях в том числе в бумажном виде в
следующие государственные органы, организации (учреждения):
- федеральному и территориальному фондам обязательного медицинского страхования;
- пенсионному фонду Российской Федерации, включая его территориальные органы;
- страховые медицинские организации, осуществляющим мое страхование;
- организациям (учреждениям), осуществляющим на законном основании обработку медико-
статистической информации;
- органам управления здравоохранения Тюменской области (без автономных округов),
муниципальных образований, расположенных на территории Тюменской области (без автономных
округов).
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может
осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной ________________и действует бессрочно, в случае если согласие
не отозвано в письменной форме. Дата
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредствам составления соответствующего
письменного заявления, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным
письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отказе настоящего согласия на обработку
персональных данных оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени,
необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской
помощи и представления соответствующей медико-статистической информации.
Контактный телефон(ы): ______________________
и почтовый адрес: _________________________
Подпись субъекта персональных данных ____________________