Согласие на обработку персональных данных

Согласие субъекта персональных данных, обратившегося в ООО «Мастер Дент г.Тюмень», на обработку персональных данных

Я, _____________________, паспорт гражданина РФ № _________, выдан __________________, регион __________, проживающий(ая) по адресу: _____________________,

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Мастер Дент г. Тюмень» (адрес: г. Тюмень, ул. Малыгина, д. 14/2) (далее — Оператор) моих персональных данных.

Персональные данные включают: фамилию, имя, отчество; год, месяц, дату и место рождения; пол; гражданство; место жительства (в том числе сведения о регистрации и фактическом проживании); место работы; социальное положение (статус); реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование и код подразделения органа, выдавшего документ); реквизиты полисов медицинского страхования; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); сведения об оказанной медицинской помощи; сведения о мерах социальной поддержки; данные о состоянии здоровья, включая сведения, составляющие врачебную тайну.

Обработка персональных данных осуществляется в целях:
— установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, а также медико-профилактических мероприятий при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну;
— защиты моих прав на получение качественной медицинской помощи;
— контроля качества оказанных медицинских услуг и проведения профилактических мероприятий;
— оплаты медицинских услуг по программе добровольного медицинского страхования;
— ведения учета оказанной медицинской помощи;
— формирования медицинской статистической отчетности;
— обеспечения соблюдения законодательства Российской Федерации.

Я предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных — как с использованием средств автоматизации, так и без их использования.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные путем внесения их в информационные системы (электронные базы данных, списки, реестры, регистры), а также в учетные и отчетные формы как в электронном, так и в бумажном виде.

Оператор вправе осуществлять централизованную обработку моих персональных данных в Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения и в отраслевой информационной системе здравоохранения Тюменской области.

Оператор имеет право получать и передавать мои персональные данные, в том числе содержащие врачебную тайну, с использованием средств автоматизации или без них, на материальных носителях (в том числе бумажных), следующим организациям:
— федеральным и территориальным фондам обязательного медицинского страхования;
— Пенсионному фонду Российской Федерации и его территориальным органам;
— страховым медицинским организациям;
— организациям, осуществляющим обработку медико-статистической информации на законных основаниях;
— органам управления здравоохранения Тюменской области и муниципальным органам.

Передача персональных данных иным лицам или их разглашение допускается только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «___» ____________ ______ г. и действует бессрочно до момента его отзыва в письменной форме.

Я оставляю за собой право отозвать согласие путем направления письменного заявления Оператору по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручения лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения заявления об отзыве согласия Оператор обязан прекратить обработку персональных данных в срок, необходимый для завершения взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги и предоставления обязательной отчетности.

Контактный телефон: _____________________
Почтовый адрес: _____________________

Подпись субъекта персональных данных: _____________________